阿奇霉素退居二线？治疗儿童肺炎支原体肺炎这些药物成首选！

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导语

中西医齐上阵！

这段时间，全国多地医院出现较多肺炎支原体感染患者，以儿童为主。每年8月到12月是肺炎支原体感染的高发期，一般在每年11月左右达到高峰。多地疾控发布提醒，需要重点防控肺炎支原体（MP）。MP作为儿童和青少年社区获得性肺炎最常见的病原体之一，极其难缠。

肺炎支原体肺炎的临床表现

MP主要经呼吸道传播，侵入机体后黏附在呼吸道粘膜表面，引起呼吸道疾病，如鼻炎、鼻窦炎、中耳炎、扁桃体炎、气管支气管炎、细支气管炎、肺炎、哮喘等。常见症状包括发热、咳嗽、喘息等。

《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南》（2018年）提到，肺炎支原体肺炎的临床特征：年龄<60岁，基础疾病少，持续咳嗽，无痰，肺部体征少，外周血白细胞<10×109/L，影像学可表现为上肺野和双肺病灶、小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。

肺炎支原体肺炎的治疗

MP可引起儿童和成人的上下呼吸道感染，尽管多数呈轻症、具有自限性，仍约25%患者会出现肺外并发症或因重症肺炎而需要住院治疗。

由于缺乏细胞壁，MP对作用于细胞壁的β-内酰胺类抗生素天然耐药，对抑制或影响蛋白质和核酸合成的大环内酯类（阿奇霉素、罗红霉素等）、喹诺酮类（氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等）、四环素类（四环素、米诺环素、多西环素等）抗生素敏感。

（一）大环内酯类

大环内酯类是通过阻断转肽作用及mRNA位移，选择性抑制蛋白质合成达到抗菌作用。

《儿童社区获得性肺炎诊疗规范》（2019年）建议，以阿奇霉素为首选的大环内酯类抗菌药仍是抗MP感染的一线药物，因此，常作为治疗儿童（特别是８周岁以下儿童）肺炎支原体肺炎的首选药物。（常用支原体肺炎抗感染药物见表 1）

表 1. 支原体肺炎抗感染药物

从《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 版）》开始 ，阿奇霉素（和克拉霉素）在肺炎支原体肺炎的治疗中退居二线，取而代之的是多西环素、米诺环素或呼吸喹诺酮类，在支原体耐药率较低的地区可选择大环内酯类。

目前MP对大环内酯类耐药在世界范围内呈上升趋势。对于大环内酯类治疗无效的耐药或难治性MP感染者，且年龄在8岁以上，可考虑使用喹诺酮类或四环素类抗生素。

（二）喹诺酮类

喹诺酮类药物通过抑制II型DNA拓扑异构酶进而影响DNA复制发挥杀菌作用，具有根除感染病原体的潜力。目前临床常用的呼吸喹诺酮类药是左氧氟沙星和莫西沙星，二者均为广谱抗菌药物，左氧氟沙星较莫西沙星上市早，在临床应用经验较多。二者对于支原体的活性相当，在治疗肺炎支原体肺炎方面，二者具有同等的推荐地位，在其它方面二者还是有较大区别的（见表 2）。

表 2. 左氧氟沙星和莫西沙星比较

但是，喹诺酮类可影响软骨发育，不建议孕妇及未成年儿童使用。

（三）四环素类

四环素类药物是通过阻止氨基酰-tRNA与核糖体30S亚基结合而抑制蛋白质合成，从而发挥抗菌作用，为广谱抗菌药，对革兰阳性菌、革兰阴性菌、支原体、衣原体、立克次体等非典型病原体及寄生虫均有抗菌活性。这类药物具有良好的抗菌效能且无严重不良反应，在人和动物感染性疾病的治疗中得到广泛应用。

但是，四环素类药物可与牙齿组织中的钙结合，引起牙齿黄染、牙釉质发育不良等，只适用于８周岁以上患者。

（四）指南推荐

《美国IDSA/ATS成人社区获得性肺炎诊疗指南》（2019年）建议，门诊治疗没有合并症或耐药危险因素的CAP患者，推荐阿莫西林或多西环素或大环内酯类抗生素（肺炎链球菌耐药率<25%）。

《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南》（2018年）建议，无基础疾病考虑支原体感染的青壮年，可口服多西环素或米诺环素。我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星和吉米沙星）可用于替代治疗。对于需要住院的CAP患者，推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类，不需要皮试。

《成人社区获得性肺炎基层合理用药指南》（2020年）建议，对于肺炎链球菌、非典型病原体引起的CAP门诊患者，无伴发疾病者首选方案为阿奇霉素和多西环素；有伴发疾病者选择方案为呼吸喹诺酮类或阿奇霉素+阿莫西林/克拉维酸钾。

仅四味药却是支原体肺炎的“特效方”！

很多中医都在推

中医有没有好的应对办法，有没有好的方子？

最近大掌看到不少中医朋友都在发文介绍张仲景《伤寒论》中治疗各方肺炎的经典名方——麻杏石甘汤。

这个方子很简单，仅四味药，分别是：麻黄、杏仁、石膏、炙甘草。河南中医药大学第一附属医院郑攀主任，称其为应对支原体肺炎的“特效方”。麻黄解表散寒，而石膏药性寒凉，能入肺经，当麻黄把散热的出口给打开之后，石膏就可以把肺里面的热给处理掉。这两个药，一个主外，一个主内，里应外合，寒气能散、热气能透，发烧、咳嗽等情况就能得到缓解。杏仁能宣肺气，肺气只要一通，咳嗽就能止住，并且还能帮助身体来排痰，起到一个润肺的作用；最后炙甘草调和诸药的同时，还能健脾、止咳。四味药，但各司其职，力度专一，很是适合用来调理表寒肺热所导致的一系列疾病。

为了进一步验证这个方子的效果，经查阅了大量的文献。从查阅情况看，关于用麻杏石甘汤治疗支原体肺炎的研究论文有很多，但大多采用的都是中西医联合用药，在研究中均是把用纯西药治疗的患者分为一组，把用中西药结合治疗的患者分为另一组，两组在相同的时间内对照研究。所有的研究结论都证明麻杏石甘汤有效，中西药结合组的治疗效果要显著比纯西药组好。

比如深圳市儿童医院曾做过一项研究，对象是2018年1月—2019年3月收治自愿参加试验并由监护人签署知情同意书的小儿支原体肺炎患者。这些孩子的共同点是均支原体感染，而且发展成了肺炎，即经病理常规检查及X线片检查确诊血常规白细胞计数正常或稍增高；肺部X线可呈支气管肺炎改变，常为单侧性，以右肺中下野多见；也可为两肺，呈弥漫性网状结节样阴影。

这些做试验患儿被划分为2组，分别是观察组和对照组。其中，观察组采用阿奇霉素干混悬剂0.01 g/（kg·d）联合麻杏石甘汤[炙麻黄6 g、苦杏仁9 g、生石膏18 g、炙甘草6 g（先煎），医院药房水煎服，取500 m L水煮取100 m L药液]按体重2.5 m L/kg/次，2次/天；对照组采用阿奇霉素注射剂0.01 g/（kg·d）。两组均连续治疗7 天。

试验结果是，无论是退热时间、止咳时间，还是肺部啰音消失时间，观察组都明显好于对照组。

这是四年前的研究，如果放在当下，尤其是有媒体报道阿奇霉素耐药率高达90%以上的情况下，试验结果的差异将会更大，可能会更加证明麻杏石甘汤的有效性。

那有没有纯中药即只用麻杏石甘汤治疗的案例呢？

从文献查阅来看，没有发现因大多文献均是以支原体感染后的肺炎或重症为研究对象。但有一个问题却不得不说，也无法回避。就是新冠疫情以来，我反复强调并持续传播的一个重要的健康理念：无论是病毒和细菌，还是支原体感染，在确诊感染之初时要第一时间用中药，越早越好，阻断病程发展，防止转为肺炎和重症。这是中医药的独特优势，什么时候讲都不过时。（文中试验数据参考文献：内蒙古中医药2020,39(09),56-58 DOI:10.16040/j.cnki.cn15-1101.2020.09.035；文中方药请在专业中医师指导下辨证使用）

一文详解

 呼吸道疾病高发期实用防治手册

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近期呼吸道感染性疾病以流感为主

当前，随着各地陆续入冬，呼吸道疾病进入高发时期。

监测显示，近期，呼吸道感染性疾病以流感为主，此外还有鼻病毒、肺炎支原体、呼吸道合胞病毒、腺病毒等引起。

分析认为，近期我国急性呼吸道疾病持续上升与多种呼吸道病原体叠加有关。

不同年龄群流行的主要病原体不同

多病源监测结果显示，不同年龄群体流行的主要病原体不同：

1—4岁人群以流感病毒、鼻病毒为主，

5—14岁人群以流感病毒、肺炎支原体、腺病毒为主，

15—59岁人群中以流感病毒、鼻病毒、新冠病毒为主，

60岁及以上人群以流感病毒、人偏肺病毒和普通冠状病毒为主。

如何判断是哪种病原体感染？

【流感病毒】

● 流感一般表现为急性起病、发热（部分病例可出现高热，达39-40℃），伴畏寒、头痛、肌肉关节酸痛、极度乏力、食欲减退等全身症状，常有咽痛、咳嗽，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适、呕吐、腹泻等症状。

● 轻症流感常与普通感冒表现相似，但其发热和全身症状更明显。

● 重症病例可出现病毒性肺炎、继发细菌性肺炎、急性呼吸窘迫综合征、休克、弥漫性血管内凝血、心血管和神经系统等肺外表现及多种并发症，甚至死亡。

● 病情较为严重的患者，或有重症化趋势的患者，应使用抗病毒药物，如奥司他韦和扎那米韦等。这些药物可以缩短病程并减轻症状，但应在医生的指导下使用。

【肺炎支原体】

● 肺炎支原体是自然界中常见的病原体，既不是细菌，也不是病毒。注意肺炎支原体感染≠支原体肺炎。

● 肺炎支原体感染是我国儿童常见的呼吸道感染性疾病，多见于5岁及以上儿童，但5岁以下儿童也可发病。

● 肺炎支原体感染患儿的临床表现差异较大：轻者可不发病，或仅表现为上呼吸道感染；重者可致肺炎、肺实变、胸腔积液等。

● 支原体肺炎的一线治疗药物是大环内酯类抗菌药物，包括阿奇霉素、红霉素、克拉霉素等。青霉素、头孢类抗生素对支原体肺炎治疗无效。

● 对于大环内酯类药物治疗无效、8岁以上儿童可以使用四环素类药物，如多西环素、米诺环素。注意，一定要在专业医生指导下用药。

【呼吸道合胞病毒】

● 呼吸道合胞病毒是一种常见的呼吸道病毒。由于受病毒感染的细胞会融合在一起，形成类似“合胞体”的大细胞结构，因此被形象地赋予了呼吸道“合胞”病毒的名称。

● 呼吸道合胞病毒感染比较容易在婴幼儿流行，感染后早期症状类似于普通感冒，可出现鼻塞、流涕、打喷嚏、咳嗽、声哑、低烧等症状，多数感染患儿症状会在1—2周内自行消失。

● 目前国内还没有针对呼吸道合胞病毒感染者的特异抗病毒药物和治疗方法。一般使用常规抗病毒药物以及止咳化痰类药物等对症治疗即可好转，但如果出现咳嗽、呼吸急促和呼吸困难等症状应及时就医治疗。

【腺病毒、鼻病毒、副流感病毒】

● 这些也是呼吸道感染中常见的病原体。这些病毒感染没有特效治疗药物，以观察病情变化和对症治疗为主。

● 腺病毒有很多种分型，其中只有部分型别感染才可能在两岁以下的儿童中引起比较重的腺病毒肺炎。一些比较大的儿童可能检测出腺病毒阳性，如果没有明显的下呼吸道感染，可以先对症处理。

● 像鼻病毒、副流感病毒等也是引起上呼吸道感染的常见病原体。一般来说就像普通感冒一样，只要正规的护理、对症用药、适当多喝水、多休息就可能安然度过感染阶段。只有少部分免疫功能低下的或患有基础疾病的患儿，在特殊情况下当病毒侵犯到下呼吸道才可能引起一些比较重的感染。

参考文献：

[1].成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（2018年）[J].中华全科医师杂志,2019(02):117-126.

[2].成人社区获得性肺炎基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2020,19(09):783-791.

[3]朱祥.肺炎支原体感染的研究进展[J].实用心脑肺血管病杂志,2020,28(02):107-112.

[4]陈志敏,求伟玲.儿童肺炎支原体肺炎治疗进展[J].中华实用儿科临床杂志,2021,36(16):1214-1217.

[5]JOSHUA P. METLAY, GRANT W. WATERER. Diagnosisand Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia[J]. American journalof respiratory and critical care medicine,2019,200(7):809-821.

来源 | 掌上医讯综合自龙域小卫、儿科新前沿、人民网科普

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